1.診斷室工作制度

1.病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷時(shí)，應(yīng)首先核對切片號(hào)碼、標(biāo)本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認(rèn)真閱讀申請單提供的各項(xiàng)資料和大體描述，全面、細(xì)致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時(shí)應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。

2.進(jìn)行初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。

3.負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的有關(guān)描述，核對切片數(shù)，必要時(shí)親自觀察標(biāo)本，補(bǔ)充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補(bǔ)取組織塊。

4.應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況，及時(shí)調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。

5.主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應(yīng)提請科內(nèi)上級醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)約見患者或患者親屬，了解病情。

6.對各種病理組織學(xué)變化作準(zhǔn)確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時(shí)，需檢查取材、制片過程中有無錯(cuò)誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。

7.疑難病例應(yīng)多取材，作特殊染色、免疫組化，并應(yīng)請示科主任或提請全科會(huì)診及院外專家會(huì)診。

8.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會(huì)診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。

9.經(jīng)院外專家會(huì)診的病例，應(yīng)將各方面會(huì)診意見的原件或復(fù)印件附貼存檔，如各方會(huì)診意見不一、難以明確診斷時(shí)，可參考會(huì)診意見酌情診斷，或在病理學(xué)診斷報(bào)告書中將各方會(huì)診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。

10.病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報(bào)告書的時(shí)間，一般情況下為5個(gè)工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補(bǔ)取材制片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長固定時(shí)間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，應(yīng)以口頭或延遲報(bào)告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。

11.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報(bào)告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報(bào)告書。

2.技術(shù)室工作制度

1.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。

2.熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備的使用和維護(hù)，經(jīng)常檢查脫水機(jī)、包埋機(jī)、切片機(jī)等設(shè)備有*；使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行。每天取材后應(yīng)檢查脫水機(jī)、包埋機(jī)內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告。

3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應(yīng)按照操作常規(guī)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。

4.負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，每天應(yīng)主要保證常規(guī)切片、冷凍切片及細(xì)胞學(xué)制片的按時(shí)完成，常規(guī)切片應(yīng)每日12：00以前出片；冷凍切片一般應(yīng)在10-15分鐘以內(nèi)出片，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)當(dāng)日出片。

6.按操作常規(guī)做好標(biāo)本的接收、登記、編號(hào)以及病理診斷報(bào)告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。

7.嚴(yán)格執(zhí)行重慶市物價(jià)局的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

8.常用的特殊染色項(xiàng)目在1-2日內(nèi)完成，免疫組化項(xiàng)目2日內(nèi)完成。

9.每月由技術(shù)員制定各類試劑及各種消耗品采購計(jì)劃。各種化學(xué)試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求保存。

3.巨檢室工作制度

1. 取材之前應(yīng)穿好工作衣，戴好手套（注意手套有無破損），開啟排風(fēng)扇。
2. 取材時(shí)，要認(rèn)真核對標(biāo)本（包括編號(hào)、姓名、性別、送檢科室、臨床診斷、送檢標(biāo)本名稱等）。
3. 認(rèn)真觀察標(biāo)本，仔細(xì)描述，并做好記錄。
4. 胃鏡材料和各種穿刺材料一般組織較小，常常用易透水的薄紙包好，在取材時(shí)將標(biāo)本染上伊紅液，以免包埋中遺失。
5. 取材時(shí)應(yīng)避免過多的壞死組織或血凝塊；若有線結(jié)應(yīng)撥出；有鈣化時(shí)，應(yīng)脫鈣后再取材。
6. 取材醫(yī)師著隔離衣時(shí)，不得在取材室以外的局域穿行活動(dòng)，不要將標(biāo)本拿到取材室以外地方進(jìn)行拍照或其他教學(xué)活動(dòng)。
7. 取材完畢，應(yīng)核對無誤，并簽署取材者和記錄者的姓名和記錄日期。
8. 取材后，標(biāo)本應(yīng)按序存放，并加足固定液以備復(fù)查用。通常保留兩周后，再清理銷毀。
9. 取材結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)對取材用具，取材版正反兩面、取材臺(tái)臺(tái)面及水池用清水進(jìn)行*沖洗。

4、免疫組化室工作制度

1.制片過程中應(yīng)保持科學(xué)的工作態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。如條件允許，應(yīng)盡量使用陽（陰）性對照，嚴(yán)格控制抗體作用時(shí)間。

2.抗體的滴加量應(yīng)適中，在取得染色結(jié)果的前提下，應(yīng)盡量節(jié)約抗體。

3.各種免疫組化染色方法，參照病理科免疫組化操作常規(guī)嚴(yán)格進(jìn)行。

4.免疫組化染色種類由主檢醫(yī)師根據(jù)臨床或病理診斷的需要提出申請，并按要求開出醫(yī)囑并計(jì)費(fèi)。

5.申請免疫組化染色項(xiàng)目應(yīng)參照《病理科常用免疫組化抗體一覽表》上的抗體種類范圍申請，申請時(shí)應(yīng)盡量考慮周全，避免重復(fù)切片。

6.技術(shù)組負(fù)責(zé)找出蠟塊，制片室在每天上午09：00以前所登記的免疫組化染色項(xiàng)目進(jìn)行切片，并根據(jù)免疫組化染色的種類和數(shù)量在蠟片切（需要微波修復(fù)的抗原，應(yīng)多切出1-2切片）出后1-2日完成染色。

7.操作者應(yīng)了解和熟悉各種免疫組化試劑在冰箱中存放的位置，工作中應(yīng)盡量減少開啟冰箱門的次數(shù)和時(shí)間。

8.免疫組化染色方法，按《病理科免疫組化操作常規(guī)》進(jìn)行。

9.在染色過程應(yīng)保持科學(xué)的工作態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熟悉病理科常用免疫組化試劑的種類和處理方法。

10. 染色完成后的切片，貼好標(biāo)簽，放入免疫組化切片盒中，并由執(zhí)行人記錄完成的時(shí)間、簽字，送經(jīng)檢醫(yī)師并確認(rèn)簽字。

11. 染色完畢，操作者應(yīng)將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行處理，并放回原處，以便下次使用。

12. 負(fù)責(zé)抗體、試劑的使用保管。染色中遇試劑缺乏或不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

13. 如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應(yīng)及時(shí)告知經(jīng)檢醫(yī)師。

14. 診斷組需增加新的免疫組化抗體時(shí)，可在每月22日前向技術(shù)員提出，由技術(shù)員統(tǒng)一做計(jì)劃定購。

15. 免疫組化試劑購進(jìn)時(shí)，應(yīng)登記該抗體的購進(jìn)日期、保存方法和有效期。對超過有效期的抗體應(yīng)及時(shí)更換，以免影響常規(guī)染色的結(jié)果。

16. 負(fù)責(zé)微波儀、冰箱、恒溫箱的使用和維護(hù)。

5、冷凍切片檢查工作制度

1.每日上午上班時(shí)由值班技術(shù)人員根據(jù)前日預(yù)約的冷凍切片申請單，將冷凍切片調(diào)整到工作溫度（-18C）。

2.冷凍組織送達(dá)病理科時(shí)，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)接診，并核對送檢標(biāo)本與申請單上的姓名、科室是否相符。

3.值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)送檢標(biāo)本的大小，及時(shí)準(zhǔn)確取材，取材時(shí)應(yīng)盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)科室重新取材或取消冷凍切片。

4.取材時(shí)需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標(biāo)記，將剩余組織裝入標(biāo)本容器中。并由技術(shù)員做好大體標(biāo)本描寫的記錄，申請單的登記、編號(hào)。

5.值班技術(shù)員在接到病理標(biāo)本后迅速冷凍，并按《病理科冷凍切片操作常規(guī)》和《病理科冷凍切片染色常規(guī)》在10-15分鐘內(nèi)做出切片。貼好標(biāo)簽送至診斷室。

6.診斷室做出病理報(bào)告后，將報(bào)告交工人送手術(shù)室；并將申請單及冷凍切片送回技術(shù)室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。

7.冷凍報(bào)告發(fā)出后，技術(shù)員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。

8.將樣品托清洗干凈，放回原處，并將切片機(jī)溫度調(diào)回到保持溫度。

9.每周五技術(shù)員將冷凍切片機(jī)*清掃一次。如特殊病例（如結(jié)核等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)清掃消毒。

6.薄層細(xì)胞室工作制度

1.薄層細(xì)胞室內(nèi)應(yīng)保持清潔、無塵。每周做兩次保潔工作，分別于周一、周四上午。

2.接收標(biāo)本：接收標(biāo)本時(shí)應(yīng)核對病人姓名與標(biāo)本及送檢單是否相符，如有疑問應(yīng)及時(shí)與送檢科室聯(lián)系。并在登記本上登記送檢日期、檢驗(yàn)序號(hào)和病人姓名。

3.粘貼檢驗(yàn)條形密碼（分別在送檢單、離心管及載玻片），并將病人一般情況輸入計(jì)算機(jī)。

4.按薄層細(xì)胞操作手冊逐步進(jìn)行操作。

5.制片完成后，關(guān)閉機(jī)器電源，清理工作臺(tái)。將制片與送檢單核對后送診斷室閱片。

6.送檢標(biāo)本（含離心管提取細(xì)胞樣品），待報(bào)告發(fā)出后2-3天，按《病理科廢棄物處理常規(guī)》進(jìn)行處理。

7.診斷報(bào)告簽發(fā)后，將薄片及報(bào)告單送技術(shù)室登記后，由衛(wèi)生員送往相關(guān)科室簽收，并將陽性薄片按序號(hào)放入切片柜內(nèi)歸檔。

8.每二周清洗一次儀器。

9.如儀器發(fā)生故障，應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告，并在薄層細(xì)胞儀器系統(tǒng)工作狀態(tài)登記本記錄。根據(jù)情況通知廠家。

7、特殊染色室工作制度

1.各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的要求執(zhí)行。

2.各種特殊染色的試劑均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》推薦的方法進(jìn)行配制。配制時(shí)計(jì)量務(wù)必準(zhǔn)確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時(shí)間，貼好瓶簽。

3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各類容器的清潔標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行處理。

4.特殊染色的種類由經(jīng)檢醫(yī)師根據(jù)臨床病理診斷的需要提出申請，并開出醫(yī)囑、計(jì)費(fèi)，技術(shù)員核實(shí)并找出蠟塊，必要時(shí)可請經(jīng)檢醫(yī)師協(xié)助。

5.技術(shù)組制片室在每天下午16：00以前將所登記的特殊染色項(xiàng)目進(jìn)行切片，并根據(jù)特殊染色的種類和數(shù)量在蠟片切出后1-2日完成染色，并由執(zhí)行人記錄完成的時(shí)間、簽字。

6.染色中嚴(yán)格按照病理科《特殊染色操作常規(guī)》執(zhí)行。嚴(yán)禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。

7.染色完成后的切片，放入特染/免疫組化切片盒中，由經(jīng)檢醫(yī)師自行取走。其結(jié)果參照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》特殊染色結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。

8.染色中遇試劑缺乏或不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)配制補(bǔ)充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時(shí)間。

9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應(yīng)及時(shí)告知經(jīng)檢醫(yī)師。

10. 染色完畢，操作者應(yīng)將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行處理，并放回原處，以便下次使用。

8.病理科診斷報(bào)告制度和報(bào)告復(fù)核制度

1．病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)，涉及病變部位或病變性質(zhì)時(shí)，需重新審查。

2．疑難病例、特殊病例必需經(jīng)上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名才能發(fā)出。

2．病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報(bào)告書的時(shí)間，一般情況下為5個(gè)工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括疑難病例、脫鈣、深切片、補(bǔ)取材制片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長固定時(shí)間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，應(yīng)以口頭或延遲報(bào)告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。

3．病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報(bào)告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報(bào)告書。

4．病理醫(yī)師應(yīng)對出具的病理診斷報(bào)告提供解釋說明。

5．原始樣品過小或采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎穿標(biāo)本無足夠數(shù)目腎小球，肝臟穿刺無足夠數(shù)目匯管區(qū)等），影響正確病理診斷，均應(yīng)在報(bào)告中說明。

6．經(jīng)院外專家會(huì)診的病例，應(yīng)將各方面會(huì)診意見的原件或復(fù)印件附貼存檔，如各方會(huì)診意見不一、難以明確診斷時(shí)，可參考會(huì)診意見酌情診斷，或在病理學(xué)診斷報(bào)告書中將各方會(huì)診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。

9.病理科醫(yī)生閱片制度

1.病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷時(shí)，應(yīng)首先核對切片號(hào)碼、標(biāo)本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認(rèn)真閱讀申請單提供的各項(xiàng)資料和大體描述，全面、細(xì)致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時(shí)應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。

2.進(jìn)行初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。

3.負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的有關(guān)描述，核對切片數(shù)，必要時(shí)親自觀察標(biāo)本，補(bǔ)充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補(bǔ)取組織塊。

4.應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況，及時(shí)調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。

5.主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應(yīng)提請科內(nèi)上級醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)約見患者或患者親屬，了解病情。

6.對各種病理組織學(xué)變化作準(zhǔn)確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時(shí)，需檢查取材、制片過程中有無錯(cuò)誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。

7.疑難病例應(yīng)多取材，作特殊染色、免疫組化，并應(yīng)請示科主任或提請全科會(huì)診及院外專家會(huì)診。

8.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會(huì)診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。

10.病理報(bào)告審核制度

1.病理醫(yī)師收到切片后，應(yīng)核對組織切片數(shù)目是否與切送組織相符，切片內(nèi)與送檢組織是否相符。如不相符，應(yīng)立與技術(shù)室有關(guān)人員聯(lián)系。

2.鏡檢前應(yīng)詳細(xì)閱讀送檢單上的病人年齡，性別，病史，各種檢查結(jié)果，手術(shù)發(fā)現(xiàn)和臨床診斷，并復(fù)查肉眼觀察描述，必要時(shí)再行大體標(biāo)本觀察。

3.如該病例以前曾在本科做過病理檢查，應(yīng)復(fù)查原切片，并與本次切片的病變加以比較。

4.綜合切片中各種變化，結(jié)合肉眼觀察及病史，由病理醫(yī)師作出病理診斷并簽名。

5.對疑難病例，由上級醫(yī)師進(jìn)行復(fù)檢，如仍有疑難問題不能決定時(shí)，待閱文獻(xiàn)或進(jìn)行討論后再行決定。

6.報(bào)告書所列各項(xiàng)，必須填寫清楚。病理診斷的書寫應(yīng)準(zhǔn)確無誤，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確并簽名。

7.一般檢查標(biāo)本，在收到標(biāo)本5日內(nèi)發(fā)出報(bào)告。對一些需做特殊處理（如脫鈣，特殊染色等）的標(biāo)本，不受此限。

8.報(bào)告發(fā)出后，在登記簿上登記檢查結(jié)果。全部送檢單及切片，每周由病理醫(yī)師整理好，交資料室歸檔。

11.申請單和標(biāo)本接收制度

1、同時(shí)接受同一患者的申請單和標(biāo)本，并作好記錄，雙方確認(rèn)簽字。

2、認(rèn)真核對每例申請單與送檢標(biāo)本及其標(biāo)志是否一致。

3、送檢的微小標(biāo)本，必須認(rèn)真核對送檢容器內(nèi)或?yàn)V紙上是否確有組織及其數(shù)量。發(fā)現(xiàn)疑問時(shí)，應(yīng)立即向送檢方提出并在申請單上注明情況。

4、認(rèn)真檢查標(biāo)本的標(biāo)志是否牢附于放置標(biāo)本的容器上。

5、認(rèn)真查閱申請單的各項(xiàng)目是否填寫清楚，包括患者基本情況、臨床情況等。

6、下列情況的申請單和標(biāo)本不予接收：

（1）申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理科。

（2）申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合。

（3）標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志。

（4）申請單內(nèi)填寫的字跡潦草不清。

（5）申請單中漏填重要項(xiàng)目。

（6）標(biāo)本嚴(yán)重自溶、干涸等。

（7）標(biāo)本過小，不能或難以制做切片。

（8）其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。

病理科不能接收的申請單和標(biāo)本一律當(dāng)即退回，不予存放。

12.資料室管理工作制度

1.資料室實(shí)行專人負(fù)責(zé)整理，非管理人員不得進(jìn)入，確因工作需要而進(jìn)入資料室，必須經(jīng)管理人員同意，方可進(jìn)入資室進(jìn)行查閱。

2.資料室要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項(xiàng)安全設(shè)備和安全措施。

3. 資料室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙或使用明火，嚴(yán)禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。

4. 資料室要做到清潔衛(wèi)生，下班要關(guān)好門窗，關(guān)閉電源。

5.每年年末要對資料室檔案進(jìn)行一次清點(diǎn)，核對，檢查，對破損的檔案，要及時(shí)修補(bǔ)和復(fù)制。

6.各種檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對歸還的檔案資料要及時(shí)歸檔，以免丟失和損壞。

14. 資料管理人員對收集的各種材料，要及時(shí)整理登記、編號(hào)入冊。

15. 資料管理人員對每年需要裝訂的資料，要及時(shí)清理分類，及時(shí)裝訂，對裝訂前后的資料要認(rèn)真檢查核對。

17.定期檢查資料室安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。

13.病理科資料管理制度

1．病理學(xué)常規(guī)活檢、術(shù)中冰凍、細(xì)胞病理學(xué)檢查和尸檢等的文字資料（含電子信息資料）、非文字資料（蠟塊、切片等）以及其他相關(guān)資料均為有價(jià)值的醫(yī)學(xué)資料，需長期保存。

2．文字資料按順序、按年份裝訂成冊，并擺放于相應(yīng)的檔案柜內(nèi)，以便查閱；切片、蠟塊按順序、按年份擺放于相應(yīng)的切片柜、蠟塊柜內(nèi)，以便查閱。

3．資料室管理員及時(shí)將每天的切片和蠟塊歸檔，如發(fā)現(xiàn)有缺失或損壞，應(yīng)督促相關(guān)人員及時(shí)補(bǔ)充。

4．病理科資料室未經(jīng)科主任同意，任何人不得私自進(jìn)入翻閱檔案。

5．病人及家屬借閱切片，需經(jīng)科主任同意并出示本人等有效證件原件及復(fù)印件（交由病理科保存）、填寫借片申請單并簽名、支付規(guī)定的借片押金后，方可辦理借出手續(xù)。

6．借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在一周內(nèi)歸還，特殊情況可延期一周，逾期退還中不歸還者將不退押金；借用的切片若有破損、丟失，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

7．蠟塊是無法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，原則上不外借；必要時(shí)，可要求切白片。

8．本科及本院人員（包括在讀研究生）借閱切片或使用在檔蠟塊作科研，需經(jīng)科主任同意并根據(jù)用量交納一定數(shù)額的費(fèi)用后方可辦理；切片和蠟塊均不得擅自拿出科室。

9．細(xì)胞學(xué)涂片為存檔依據(jù)，原則上一律不予外借。如確需借閱，須數(shù)倍交納押金，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

14.病理切片借閱制度

1.病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時(shí)，必須由科主任審核同意后，方可辦理借用手續(xù)，并按時(shí)歸還。

2.臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認(rèn)為不能借出的除外）。

3. 申請借用切片的患方人員必須：

 ①出示病理報(bào)告及患者本人和借閱人等有效證件；

 ②填寫借片申請單并簽名；

 ③支付規(guī)定的借片押金，待歸還切片時(shí)退還。

 ④歸還切片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附有會(huì)診醫(yī)院的會(huì)診報(bào)告復(fù)印件。

4.切片必須由診斷醫(yī)師復(fù)查后方可辦理借出手續(xù)。

5.借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個(gè)月以內(nèi)）?；挤浇璩龅那衅粲衅茡p、丟失等，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

6.除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，一律不外借。必要時(shí)，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。

一、病理科主任崗位職責(zé)

• 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。
• 制訂本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。
• 督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證檢查結(jié)果準(zhǔn)確。嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
• 參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。
• 參加會(huì)診和臨床病理討論會(huì)，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。
• 督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累和保管，搞好登記、統(tǒng)計(jì)工作。
• 負(fù)責(zé)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提高本科人員的技術(shù)水平；對本科人員提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲的具體意見。
• 學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展科研工作和新技術(shù)新項(xiàng)目的評估及引進(jìn)工作。

二、主任（副主任）醫(yī)師崗位職責(zé)

• 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科的醫(yī)療、教學(xué)及科研工作。
• 負(fù)責(zé)院內(nèi)、外疑難病例（組織病理學(xué)、冷凍切片及細(xì)胞病理學(xué)）的診斷及會(huì)診。審核下級醫(yī)師重要診斷報(bào)告，組織科內(nèi)疑難病例討論。
• 參加會(huì)診和臨床病理討論會(huì)，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。
• 組織本科人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核，學(xué)習(xí)使用*醫(yī)學(xué)技術(shù)，指導(dǎo)本科室的學(xué)科發(fā)展，開展科研工作和新技術(shù)新項(xiàng)目的評估及引進(jìn)工作。
• 擔(dān)任教學(xué)工作，搞好進(jìn)修人員的培訓(xùn)。

三、主治醫(yī)師崗位職責(zé)

• 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下和副主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)重要的病理檢查，審簽下級醫(yī)師的各種重要的疑難病例的診斷報(bào)告。確保檢查、診斷質(zhì)量。
• 協(xié)助科主任工作，督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
• 積極參加本科室的科學(xué)研究，學(xué)習(xí)和運(yùn)用國內(nèi)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)際工作中開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。
• 根據(jù)科室實(shí)際情況，參加技術(shù)室常規(guī)、冷凍、特染及免疫組化等技術(shù)工作。
• 幫助和指導(dǎo)醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的工作。

四、醫(yī)師崗位職責(zé)

• 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下及主治醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)尸檢和活檢工作，認(rèn)真做好病理診斷，發(fā)出病理診斷報(bào)告。
• 發(fā)現(xiàn)疑難問題及時(shí)請示上級醫(yī)師，指導(dǎo)技術(shù)員進(jìn)行尸檢和病理診斷工作。
• 參加臨床病理討論會(huì)，做好討論記錄。
• 承擔(dān)科室有關(guān)的預(yù)約、登記、聯(lián)系及準(zhǔn)備臨床病理討論會(huì)等事務(wù)性工作。
• 擔(dān)任一定的科學(xué)研究及教學(xué)任務(wù)，做好進(jìn)修人員及實(shí)習(xí)生的帶教工作。
• 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
• 參加技術(shù)室工作３～６個(gè)月，熟悉技術(shù)室常規(guī)、冷凍、特染及免疫組化等技術(shù)工作。

五、初檢病理醫(yī)師職責(zé)

• 應(yīng)認(rèn)真閱讀申請單提供的各項(xiàng)資料，必要時(shí)（尤其是疑難病例），應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多臨床信息。
• 應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單是關(guān)于標(biāo)本巨檢的描述。
• 應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況（包括切片的病理學(xué)診斷和有關(guān)文字記錄），包括：（1）本病理科既往受理者，必須及時(shí)調(diào)閱有關(guān)切片等病理學(xué)檢查；（2）非本病理科既往受理者，應(yīng)積極協(xié)助患者從有關(guān)病理科商借相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料參閱。
• 應(yīng)在活檢記錄單上簽署“醫(yī)囑”，告知技術(shù)人員進(jìn)行必要的深切片、連切片、特殊染色和其他相關(guān)技術(shù)檢測。、
• 應(yīng)全面、細(xì)致地閱片，注意各種有意義的病變。初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。

六、技術(shù)員崗位職責(zé)

• 獨(dú)立承擔(dān)常規(guī)、冷凍切片及細(xì)胞學(xué)制片工作，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，保證病例準(zhǔn)確無誤，確保制片質(zhì)量。
• 為保證取材次日上午出片，必須于當(dāng)日下午5:00以前同初檢醫(yī)生交接、梳對取材組織和病理號(hào)，并將組織欄放入自動(dòng)脫水機(jī)運(yùn)行過夜，次日上午包埋、切片、染色，并于12:00以前交片。 
• 根據(jù)科室業(yè)務(wù)發(fā)展開展免疫組化及特殊染色技術(shù)工作。
• 根據(jù)科室科研究課題需要，在科研負(fù)責(zé)人指導(dǎo)下，參與有關(guān)的科研技術(shù)工作。
• 參加巨檢記錄和協(xié)助醫(yī)師做好臨床病理討論會(huì)前的準(zhǔn)備工作。
• 保證技術(shù)室各操作臺(tái)干凈、整潔。
• 承擔(dān)儀器的維修、保養(yǎng)并作好記錄工作，保證設(shè)備正常運(yùn)行。
• 負(fù)責(zé)病理收費(fèi)、資料歸檔、各項(xiàng)登記及報(bào)告發(fā)送等工作。

七、病理科資料員職責(zé)

• 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行病理科日常檔案工作。
• 負(fù)責(zé)病理科醫(yī)療檔案（各類申請單、報(bào)告單、各種登記簿等）、病理實(shí)物檔案（蠟塊、切片等）的收集、整理、編目、統(tǒng)計(jì)、歸檔等項(xiàng)工作。
• 按照病理資料管理標(biāo)準(zhǔn)和工作流程負(fù)責(zé)病理檔案的登記、收集、整理、統(tǒng)計(jì)、裝訂的要求做好歸檔和入庫工作。
• 負(fù)責(zé)病理科病理資料室的日常管理工作和安全工作。
• 負(fù)責(zé)病理資料的借閱和查閱工作。
• 做好資料室及檔案資料的安全工作和資料的保護(hù)工作。
• 定期對資料室進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理和匯報(bào)。
• 督促科室相關(guān)人員對應(yīng)歸檔的病理資料及時(shí)歸檔。
• 對借閱的資歷資料及時(shí)歸檔、入庫。

 八、質(zhì)量控制小組職責(zé)

室內(nèi)質(zhì)量控制的目的是為了病理科的各項(xiàng)工作規(guī)范、有序地進(jìn)行，每項(xiàng)工作有明確的責(zé)任人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、迅速糾正差錯(cuò)，不斷提高切片質(zhì)量及診斷正確率。

• 在科主任和質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，完成所有的質(zhì)量控制工作。
• 每月隨機(jī)抽查2次上月活檢材料20例（包括申請單、所有該例的切片等），查看申請單的內(nèi)容是否完整，切片和申請單上的編碼是否相符，復(fù)核病理診斷是否正確，以及切片質(zhì)量，并進(jìn)行總結(jié)和記錄。
• 對科內(nèi)設(shè)備進(jìn)行定期檢查，保養(yǎng)，保持其性能完好（主要的儀器應(yīng)有保養(yǎng)維修記錄）。
• 加強(qiáng)對計(jì)量設(shè)備，試劑購入、貯藏、配制和使用的管理，各種試劑應(yīng)在有效期內(nèi)使用，以保證病理診斷質(zhì)量的可靠性。
• 每二周開一次科室質(zhì)量控制管理會(huì)，找出存在的問題并提出整改措施。年初應(yīng)對上一年的質(zhì)量管理工作進(jìn)行總結(jié)，并提出新的一年的質(zhì)量管理規(guī)劃。

    病理科危險(xiǎn)化學(xué)品庫房管理員職責(zé)

1. 庫房管理員熟悉本科儲(chǔ)存和使用的危險(xiǎn)品的性質(zhì)，保管知識(shí)和有關(guān)消防安全規(guī)定。
2. 嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)危險(xiǎn)化學(xué)品管理的法律法規(guī)和政策，嚴(yán)格執(zhí)行本科危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存管理制度。
3. 嚴(yán)格出入庫登記，對所保管的危險(xiǎn)化學(xué)品必須做到數(shù)量準(zhǔn)確，賬目相符。
4. 定期對庫房進(jìn)行通風(fēng)，通風(fēng)時(shí)不得遠(yuǎn)離庫房，做到防潮、防火、防腐、防盜。
5. 定期對庫房內(nèi)進(jìn)行衛(wèi)生清掃。